Хронический холецистит протокол

Хронический холецистит: симптомы и лечение

Хронический холецистит протокол

Хронический холецистит — это длительное воспаление желчного пузыря, вызванное застоем желчи в нем.

Заболевание также известно как

  • Хронический бескаменнный (акалькулезный) холецистит;
  • хронический калькулезный холецистит (с камнями).

Это две основные разновидности заболевания.

Причины

Основные причины заболевания:

  • наличие камней в желчном пузыре;
  • нарушение функции желчного пузыря (как правило, вызвано сопутствующими заболеваниями и состояниями).

Камни, состоящие главным образом из холестерина, довольно часто образуются в желчном пузыре. Они могут блокировать отток желчи из пузыря, вызывая растяжение его стенок, их отек и воспаление, что приводит к возникновению боли и других симптомов обострения холецистита. Также камни могут напрямую, механически раздражать слизистую оболочку стенки желчного пузыря.

Бывает, что камней нет, но холецистит может развиваться из-за нарушения его функции. Такое состояние часто называют гипокинетическим желчным пузырем — это желчный пузырь со сниженной способностью к опорожнению. В ответ на естественные стимулы, такие как поступление пищи в желудок, желчный пузырь не может вывести свое содержимое в 12-перстную кишку.

Кто в группе риска

Факторы риска хронического холецистита были условно объединены в правило «4F»:

  • ожирение, метаболический синдром («fat») — связаны с повышением секреции холестерина в желчь и снижением моторики;
  • женский пол («female») — эстрогены (женские половые гормоны) мобилизируют холестерин из тканей и повышают его секрецию в желчь;
  • возраст («forty») — риск развития заболевания повышается с возрастом начиная с 40 лет, это связано с нарушением соотношения холестерина и желчных кислот в желчи;
  • фертильность («fertility») — риск развития холецистита повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз); билиарный сладж (плотная, густая, содержащая включения желчь) образуется у 20-30 % беременных, камни — у 5-12 %, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов.

Помимо этих факторов риска, выделяют:

  • сахарный диабет II типа — риск повышен в 3 раза;
  • семейная предрасположенность — риск образования камней повышен в 4-5 раз;
  • этнические факторы;
  • прием некоторых лекарственных препаратов (цефтриаксон, препараты заместительной гормональной терапии, клофибрат);
  • хронические инфекции желчных путей, гельминтозы;
  • быстрое похудение, бариатрические вмешательства — вероятность развития желчекаменной болезни более 30 %;
  • снижение моторики желчного пузыря с формированием билиарного сладжа — при голодании, беременности, под влиянием лекарств (в частности, октреотида).

Как часто встречается

Хронический холецистит встречается у 10-15 % населения земли. Наиболее высока его распространенность в странах Европы, Северной Америки, а также в России.

Столь высокую частоту, помимо роли генетических факторов, объясняют особенностями питания — потреблением повышенного количества простых углеводов.

В то время как в Африке, странах Азии и Японии распространенность холецистита гораздо ниже, всего 3,5-5 %.

Симптомы

Течение болезни включает в себя периоды с отсутствием какой-либо симптоматики — ремиссию — и периоды обострения, когда появляются выраженные признаки заболевания.

Основной симптом хронического холецистита — «желчная колика».

Клинические проявления желчной колики:

  • боль в правом подреберье или верхней части живота, которая может распространяться под правую лопатку, между лопаток, область правого плеча и шеи справа; больной очень беспокоен, мечется в постели; боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней, её интенсивность быстро нарастает, достигая «плато», она выраженная, постоянная, распирающая;
  • тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
  • повышение температуры тела;
  • пожелтение глаз или кожи;
  • темный цвет мочи и светлый цвет кала.

У людей старше 55 лет симптомы могут включать в себя:

  • отсутствие чувства голода;
  • чувство усталости и слабости.

Обострение холецистита возникает при развитии воспаления в стенке желчного пузыря, раздражении его камнями или закрытии камнями желчевыводящих путей.

Спровоцировать обострение заболевания может употребление жирной, жареной пищи, употребление большого объема пищи после длительного голодания. Смещение камня, приводящее к обострению, часто провоцируется тряской при езде, наклонами туловища, другой физической активностью.

Клинический осмотр

Врач оценивает общее состояние — беспокойство, напряжение, поиск позы, при которой боль минимальна. Ощупывая живот, доктор определяет болевые точки в области желчного пузыря. Вне обострения врач может спрашивать об ощущениях дискомфорта, тяжести в животе.

Лабораторные исследования

Вне обострения обычно не имеется отклонений от нормы. В период обострения в клиническом анализе крови наблюдаются признаки воспаления: рост уровня лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.

Изменяются биохимические показатели: повышается уровень билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ.

Если врач подозревает связь хронического холецистита с наличием паразитов (например, описторхоз, лямблиоз, токсокароз или аскаридоз), могут назначаться исследования для выявления возбудителя: анализ кала на яйца гельминтов и цисты простейших, определение специфических антител в крови и антигенов в кале.

Инструментальные исследования

  • Ультразвуковое исследование желчного пузыря — стандарт диагностики хронического холецистита. При наличии холецистита на УЗИ наблюдается утолщение стенки желчного пузыря, неоднородность его содержимого и при наличии конкременты (камни) в просвете желчного пузыря. Пузырь может быть как увеличенным, так и уменьшенным, сморщенным. Также могут наблюдаться изменения его формы и расположения.
  • Для оценки состояния желчных протоков и наличия в них конкрементов применяют эндоскопическую диагностику — эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
  • В некоторых, более редких случаях, могут применяться магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Цели лечения

В период ремиссии, когда отсутствуют симптомы заболевания, никакого лечения, как правило, не требуется.

При возникновении обострения лечение должно быть направлено на устранение болей и расстройств пищеварения, предотвращение осложнений.

В случае частых, выраженных обострений при развитии осложнений холецистита может потребоваться хирургическое лечение, цель которого — удаление желчного пузыря. После операции проводится реабилитация для возвращения к полноценной жизни.

Образ жизни и вспомогательные средства

В период обострения заболевания рекомендуется соблюдение специальной строгой диеты. После достижения ремиссии необходим постепенный ввод в рацион обычных, повседневных продуктов и блюд.

Это не значит полной свободы в выборе еды. Диета в период ремиссии исключает или максимально ограничивает жареную, жирную, пряную пищу. Также рекомендуется избегать переедания, питаться не менее 3-4 раз в день небольшими порциями.

Лекарства

  • Спазмолитические и обезболивающие средства — это основные группы препаратов для лечения обострения холецистита. Они используются для облегчения желчной колики.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для борьбы с воспалением.
  • Антибактериальные препараты могут применяться при наличии признаков инфекции, при подтверждении гельминтоза как одного из провоцирующих факторов холецистита — противогельминтные препараты.
  • При наличии в желчном пузыре камней размером менее 15 мм могут применяться средства для перорального литолиза — «растворения» камней в просвете желчного пузыря. Однако эта терапия применима не во всех ситуациях и ее назначение требует совместного решения гастроэнтеролога и хирурга.

Процедуры

Камни, которые закрывают просвет желчевыводящих путей, можно извлечь эндоскопически во время проведения диагностических исследований, например при ЭРХПГ. Этот метод подходит для камней не более 8-10 мм.

Хирургические операции

Стандартное решение для лечения хронического калькулезного холецистита — это операция, которая избавляет от новых обострений и возможных осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия — основной метод оперативного лечения хронического калькулезного холецистита. Удаление желчного пузыря проводится специальными инструментами через одно или несколько небольших разрезов в брюшной стенке.

Это наименее травматичный вид оперативного вмешательства. В некоторых случаях может потребоваться традиционная, открытая операция.

Восстановление и улучшение качества жизни

После удаления желчного пузыря следует придерживаться определенной диеты и модифицировать образ жизни. Качество жизни практически не ухудшается. Редко пациенты могут отмечать повторные болевые приступы в месте удаленного органа. Эта боль неспецифична, дополнительного лечения не требует и, как правило, разрешается самостоятельно.

Возможные осложнения

  • Билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
  • холедохолитиаз — накопление камней в желчевыводящих протоках;
  • в тяжелых случаях может развиться билиарный гепатит по аналогии с панкреатитом, что грозит развитием угрожающего жизни состояния — цирроза печени.

Следующие осложнения острого холецистита требуют неотложной хирургической помощи:

  • эмпиема желчного пузыря — скопление гноя в полости желчного пузыря;
  • околопузырный инфильтрат и абсцесс — воспалительный процесс, распространяющийся за пределы желчного пузыря;
  • наиболее грозным осложнением является перфорация — разрыв стенки желчного пузыря с выходом его содержимого в брюшную полость.

Профилактика

Для предупреждения развития заболевания необходимо:

  • контролировать массу тела;
  • рационально питаться — дробное питание, небольшими порциями, 5-6 раз в день, с ограничением употребления жареных, жирных, копченых продуктов;
  • исключить алкоголь, курение;
  • регулярно посещать врача для профилактического обследования и своевременного выявления заболевания.

Если диагноз “хронический холецистит” уже поставлен, для предупреждения обострений нужно регулярно проходить профилактическое обследование, которое может включать в себя:

  • общий анализ крови;
  • С-реактивный белок;
  • АЛТ, АСТ, гамма-ГТ в крови;
  • осмотр гастроэнтерологом или терапевтом;
  • УЗИ органов брюшной полости.

Прогноз

При строгом соблюдении диеты и соответствующем изменении образа жизни обострения хронического холецистита, как правило, редки. После оперативного лечения прогноз благоприятен.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Является ли холецистит вероятной причиной у меня болей в животе?
  • Каковы другие возможные причины моих симптомов?
  • Какие исследования мне нужны?
  • Нужна ли операция по удалению желчного пузыря?
  • Существуют ли другие варианты лечения?

Список использованной литературы

Источник: https://diseases.helzy.ru/pechen-i-zhelchevyvodyashchiye-puti/khronicheskiy-kholetsistit.html

Протокол лечения пациентов с острым холециститом

Хронический холецистит протокол

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Желчнокаменная болезнь: 1. Калькулезный; 2. Бескаменный.

Осложнения: перфорация желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, распространенный перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый билиарный панкреатит.

Диагностика.

Диагностическими задачами хирурга приемного отделения являются:

  1. Верификация диагноза острого холецистита;
  2. Определение наличия осложнений острого холецистита;
  3. При наличии синдрома желтухи – проведение дифференциальной диагностики.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови ( в том числе – билирубин по фракциям, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза), коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка размеров, содержимого и стенок желчного пузыря, диаметра общего желчного протока); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Ультразвуковая семиотика острого холецистита включает в себя:

  1. Катаральный холецистит: умеренное увеличение размеров желчного пузыря (ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см); сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря; отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.
  2. Деструктивный холецистит: размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение; наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости – неоднородность эхоструктуры его содержимого; нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата; при формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

Хирургическая тактика.

Показанием к проведению экстренной операции при остром холецистите является наличие клинической картины перитонита.

В отсутствие перитонита применяется активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии, которая включает в себя: постельный режим; голод; локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье); спазмолитики; инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии; антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции (цефалоспорины III 2г х 2 р/сут).

Дальнейшая тактика определяется на основании динамического клинико-инструментального и лабораторного наблюдения пациента в течение 24 суток.

1. Приступ купирован в течение первых 24 часов. Больным этой группы показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

2. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с невысоким операционно-анестезиологическим риском. Отсутствуют признаки патологии поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

3. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с объективно высоким операционно-анестезиологическим риском.

Этим больным показано выполнение микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением в срочном порядке, консервативная противовоспалительная и антибактериальная терапия, выписка больного по клиническому разрешению острого воспаления с холецистостомой.

Через 4 недели после микрохолецистостомии решается вопрос об удалении дренажной трубки и возможности выполнения холецистэктомии.

У пациентов с наличием анамнестических указаний на патологию желчных протоков (желтуха в анамнезе, подозрение на холедохолитиаз) показано выполнение до оперативного вмешательства магниторезонансной холангиографии или КТ брюшной полости.

При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.

3. При сочетании острого холецистита с билиарной гипертензией (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха), холангитом показано:

– наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением для декомпрессии билиарного тракта в срочном порядке (первые 24 часа от момента госпитализации); после клинико-лабораторного купирования признаков острого холецистита (в течение 72 часов) проводится чрездренажная холецистохолангиография; при верификации патологии внепеченочных желчных протоков показано проведение ЭРХПГ/ЭПСТ;

– ЭРХПГ/ЭПСТ в срочном порядке при наличии признаков холангита, верификации холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха; холецистэктомия может выполняться не ранее, чем через 5 дней после эндоскопической санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей.

https://www.youtube.com/watch?v=r-1W4iOZtZE

При оперативном лечении острого холецистита методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия.

При наличии противопоказаний к лапароскопической операции (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость экстренного вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного доступа.

Холецистэктомия при остром холецистите (вне зависимости от доступа) завершается дренированием подпеченочного пространства. Выполненная по показаниям холедохо- (лито-) томия завершается дренированием холедоха по Керу.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1329

Протокол лечения холецистита

Хронический холецистит протокол

в соответствии с приказами МЗ Украины № 271 (2005) и № 56 (2008)

Среди заболеваний билиарной системы одно из основных мест занимает хронический холецистит.

По данным различных авторов, больные хроническим холециститом составляют 17-19%, в индустриально развитых странах – 10-20%, при этом частота его увеличивается.

Хронический бескаменный холецистит – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с его функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией).

Клиника: Боли в правом подреберье, эпигастральной области, которые могут продолжаться часами и усиливаться после приема жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, правую поясничную область, иногда в область сердца, вызывая приступы кардиалгии (холецистокардиальный синдром).

Отмечаются также болевые ощущения в проекции желчного пузыря при пальпации, особенно при вдохе (положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи). Больные жалуются на горький привкус во рту утром, тошноту, отрыжку, вздутие живота, нарушения стула – чередование запоров и послабления стула.

Иногда имеет место повышение температуры тела – при более тяжелом течении заболевания и наличии осложнений.

  • клинический анализ крови;
  • биохимические печеночные пробы (общий билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ, ЩФ; ГГТП), сахар крови;
  • общий анализ мочи;
  • кал на яйца глист;
  • микроскопическое и бактериологическое исследование желчи.

Инструментальная диагностика: УЗИ брюшной полости (утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм – основной диагностический УЗ-критерий, застой и сгущение желчи – „сладж”, исключить наличие камней в желчном пузыре, деформация желчного пузыря, “отключенный” желчный пузырь); УЗИ с желчегонным завтраком (для выявления сопутствующей дискинезии желчного пузыря); дуоденальное зондирование (проводится только при отсутствии ЖКБ) с микроскопией и посевом желчи; ФГДС, ЭКГ. Дополнительные исследования – колоноскопия, иммуноферментное исследование крови на лямблиоз, анализ кала на эластазу.

Фармакотерапия хронического холецистита. При наличии признаков воспаления, положительных результатах посева желчи – антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата определяется его способностью концентрироваться в желчи.

Антибактериальная терапия назначается на 5-7-10 дней при среднем и тяжелом течении заболевания и при присоединении холангита.

При восходящем инфицировании (при ахилии и недостаточности привратника, дисбактериозе, недостаточности сфинктера Одди) основными возбудителями являются анаэробы: кишечная палочка, протей и бактероиды, энтерококки, при гематогенном и лимфогенном пути – стрепто- и стафилококки, гемофильная палочка.

В связи с этим при лечении холецистита применяются препараты, эффективные в отношении грам-положительной (кокки) и грам-отрицательной флоры (палочки), лучше – устойчивые к их бета-лактамазам, нередко – в сочетании с антианаэробными препаратами.

Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) обладают бактерицидным эффектом и относительно невысокой токсичностью (наименее выраженной – у пенициллинов). При выборе препарата нужно учитывать, что:

  • аминопенициллины могут быть эффективны только в том случае, если флора не вырабатывает бета-лактамазы, защищенные же аминопенициллины эффективны по отношению к большинству возбудителей за счет высокой устойчивости к бета-лактамазам как грам«+», так и грам«-» флоры;
  • цефалоспорины II поколения имеют сходный с защищенными пенициллинами спектр действия; цефалоспорины III поколения имеют более широкий спектр действия по отношению к грам«-»флоре и высокую резистентность к ее бета-лактамазам, однако умеренную эффективность по отношению к стафилококкам (могут разрушаться их бета-лактамазами), поэтому при подозрении на стафилокковую инфекцию могут быть использованы защищенные цефалоспорины (в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз).

Фторхинолоны обладают высокой эффективностью по отношению к грам«-» флоре, стафилококкам (бактерицидный эффект).

При выборе учитывают особенности выведения: все препараты создают бактерицидные терапевтические концентрации в желчи, несмотря на то, что пефлоксацин выводится преимущественно внепочечным путем, ципрофлоксацин выводится как печенью, так и почками, а офлоксацин больше выводится через почки.

Наиболее широко применяемые препараты приведены в табл. 1.

ГруппаМеждународное названиеТорговое название
Амино-пенициллиныАмпициллин (Амп)Ампициллин”” target=”_blank”>Ампициллин
АмоксициллинАмоксил”” target=”_blank”>Амоксил, Оспамокс”” target=”_blank”>Оспамокс, Флемоксин солютаб”” target=”_blank”>Флемоксин солютаб и др.
Защищенные пенициллины (+ ингибитор бета-лактамаз)Амп + сульбактамУназин”” target=”_blank”>Уназин
Амоксициллин+ клавулановая к-таАмоксиклав”” target=”_blank”>Амоксиклав, Аугментин”” target=”_blank”>Аугментин, Флемоклав солютаб”” target=”_blank”>Флемоклав солютаб и др.
Тикарциллин+ клавулановая к-таТиментин”” target=”_blank”>Тиментин
Цефалоспорины II поколенияЦефуроксимЗинацеф”” target=”_blank”>Зинацеф, Аксетин”” target=”_blank”>Аксетин, Цефутил”” target=”_blank”>Цефутил, Кимацеф”” target=”_blank”>Кимацеф, Цефоктам”” target=”_blank”>Цефоктам и др.
Цефалоспорины III поколенияЦефиксим (Рer os)Лопракс”” target=”_blank”>Лопракс, Супракс солютаб”” target=”_blank”>Супракс солютаб, Цефорал солютаб”” target=”_blank”>Цефорал солютаб и др.
Цефотаксим NaЦефантрал”” target=”_blank”>Цефантрал
ЦефтриаксонЛораксон”” target=”_blank”>Лораксон, Медаксон”” target=”_blank”>Медаксон, Офрамакс”” target=”_blank”>Офрамакс, Терцеф”” target=”_blank”>Терцеф, Цефаксон”” target=”_blank”>Цефаксон, Цефограм”” target=”_blank”>Цефограм, др.
Цефоперазон + сульбактамГепацеф комби”” target=”_blank”>Гепацеф комби, Сульцеф”” target=”_blank”>Сульцеф, Цефосульбин”” target=”_blank”>Цефосульбин и др.
ЦефтазидимФортум”” target=”_blank”>Фортум, Зацеф”” target=”_blank”>Зацеф, Цефтум”” target=”_blank”>Цефтум и др.
Цефалоспорины IV поколенияЦефепимЦебопим”” target=”_blank”>Цебопим, Позинег”” target=”_blank”>Позинег, Цепим”” target=”_blank”>Цепим и др.
НитроимидазолыМетронидазолМетронидазол”” target=”_blank”>Метронидазол
ФторхинолоныЦипрофлоксацинЦипролет”” target=”_blank”>Ципролет, Ципринол”” target=”_blank”>Ципринол, Ципро Саноз”” target=”_blank”>Ципро Саноз и др.
ПефлоксацинАбактал”” target=”_blank”>Абактал
ОфлоксацинОфлоксин”” target=”_blank”>Офлоксин

Нередко указанные выше антибиотики сочетаются с нитроимидазолами в связи с их эффективностью в отношении многих грам-положительных и грам-отрицательных анаэробов, что повышает эффективность лечения.

Препаратами альтернативными (в связи с более высокой токсичностью и возможностью резистентности) являются аминогликозиды и тетрациклины.

При выборе препаратов учитываются возрастные аспекты их применения и особенности побочных эффектов и противопоказаний (так, фторхинолоны противопоказаны к применению у детей и беременных женщин).

Симптоматическая терапия. С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желчевыводящиих путей и устранения спазма сфинктера Одди в зависимости от типа нарушений моторики применяют прокинетики на протяжении 2-3 недель, или селективные антагонисты Са на протяжении 3-4 недель, или миотропные спазмолитики.

Источник: http://mybabic.com/info/protokol-lechenija-holecistita/

Современные методы лечения хронического холецистита

Хронический холецистит протокол

Современные методы лечения хронического холецистита Стандарты лечения хронического холецистита

Протоколы лечения хронического холецистита

Хронический холецистит

Профиль: терапевтический.

Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:1. Обеспечение ремиссии2. Профилактика осложнений.Длительность лечения: 10 дней.


Коды МКБ:

K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).K81 Холецистит.K82 Другие болезни желчного пузыря K83 Другие болезни желчевыводящих путей К83.4 Спазм Сфинктера Одди.K87 Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Определение: Хронический холецистит – это полиэтиологическое воспалительное

заболевание желчного пузыря продолжительностью свыше 6 месяцев, сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями физикохимических свойств желчи, может сопровождаться образованием в желчном пузыре камней, моторно-тоническими нарушениями билиарной системы.

Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Возможно проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита.

ЖКБ-сипмтомокомплекс, включающий не столько образование камней, сколько наличие типичной желчной колики.

Классификация:

Классификация хронического холецистита (С. Циммерман, 1992)I. По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитарный; немикробный (асептический, иммуногенный); аллергический; “ферментативный”; невыясненнойэтиологии.II. По формам: некалькулезный; калькулезный.III. По типу дискинезии:1.

Гиперкинез желчного пузыря2. Гипокинез желчного пузыря (с нормотонией, гипотонией)3. Гипертонус сфинктера Одди4. Гипертонус сфинктера Люткенса5. Гипертонус обоих сфинктеровIV. По характеру течения:1. Редко рецидивирующий2. Часто рецидивирующий3. Постоянного (монотонного) течения4.

Маскировочный (атипичного течения)V. По фазе: обострение; затухающее обострение; ремиссия (стойкая, нестойкая);VI. Основные клинические синдромы:1. Болевой2. Диспепсический3. Вегетативной дистонии4. Правосторонний реактивный (ирритативный)5. Предменструального напряжения6. Солярный7.

Кардиалгический (холецисто-кардиальный)8. Невротически-неврозоподобныйVII. Степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелаяVIII. Осложнения:1. Реактивный панкреатит2. Неспецифический реактивный гепатит3. Перихолецистит4. Хронический дуоденит и перидуоденит5. Дуоденальный стаз6. Прочие.

Классификация хронического холецистита (Ногаллер А.М., 1979, Даулетбакова М.И., 1995)

I. По клиническому типу: некалькулезный, калькулезныйII. По течению: рецидивирующий, часто рецидивирующийIII. По фазе: обострение, ремиссияIV. По наличию дискинезий, или осложнений некалькулезного холецистита:1. С дискинезией желчного пузыря (гипертонической, гипотонической)2. Осложненный перихолециститом, холангитом, реактивным гепатитом, панкреатитом, и другими заболеваниямиV. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

Степени тяжести хронического холецистита

Легкая – обострения 1-2 раза в год, клинические проявления незначительно выражены, возможны единичные приступы желчной колики. Вне обострения – невыраженная диспепсия, незначительные боли в правом подреберье. Трудоспособность сохранена.

Средней тяжести – обострения 3-4 раза в год, иногда с приступами желчной колики, клинические проявления выражены.

Вне обострения сохраняются диспепсия, умеренные боли в правом подреберье и функциональные расстройства желчевыводящих путей.

Возможны осложнения: холангит, реактивный панкреатит, неспецифический реактивный гепатит, дуоденит, дискинезии кишечника. Трудоспособность сохранена, либо снижена.

Тяжелая – обострения 5 раз в год и чаще, возможны ежемесячные приступы желчной колики. Клинические признаки резко выражены.

Вне обострения сохраняются значительные проявления в связи с перихолециститом, нарушением моторики желчных путей и концентрационной функции желчного пузыря.

Закономерны осложнения, характерные для средней степени тяжести, а также воспалительные стриктуры желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени, обструктивный панкреатит и др. Трудоспособность снижена, либо утрачена.

Факторы риска:

• заболевания органов желудочно-кишечного тракта• наличие паразитов (лямблий, аскарид)• травмы желчного пузыря и печени• наличие очагов хронической инфекции• нарушения иммунного статуса• частые запоры• нерегулярное питание• частые переедания• малоподвижный образ жизни• беременность• алкоголь, курение.

Критерии диагностики:

1. Клинические: болевой абдоминальный синдром (правое подреберье с иррадиацией в правую диагностики: ключицу, плечевой сустав, лопатку, связанная с диетическими перегрузками, диспепсический синдром (тошнота, рвота, отрыжка горечью), субфебрильная температура (редко).2. Инструментальные: УЗИ, КТ (наличие конкрементов, увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок), рентгенологические (выполняют пероральную или внутривенную холецистографию).3. Лабораторные: выявление дискинетических расстройств при дуоденальном зондировании, а также воспалительных элементов и паразитов при микроскопии порции В, а также инфекционных агентов при ее посеве; в крови возможны нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, а также изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы при их реактивном воспалении.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров)2. Определение глюкозы3. Определение щелочной фосфатазы4. Определение билирубина и фракции5. Определение холестерина6. УЗИ органов брюшной полости7. Эзофагогастродуоденоскопия8. Общий анализ мочи9. Исследование кала на копрологию10. Определение АЛТ11. Определение АСТ12. Определение с-реактивного белка13. Определение общего белка.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение диастазы крови2. Определение белковых фракций крови3. Исследование дуоденального содержимого    (без зондирования)4. Посев биол. жидкости с отбором колоний.5. Холангиохолецистография внутривенная (по показаниям)6. Холецистография пероральная (по показаниям).7. Пункционная прицельная биопсия печени (по показаниям)8. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. (по показаниям)9. Компьютерная томография печени, желчного пузыря (по показаниям).

Тактика лечения:

Лечение предусматривает проведение антибактериальной, противовоспалительной, холеретической, спазмолитической терапии на фоне диетического режима и зависит от основного заболевания, наличия осложнений, тяжести состояния.

Лекарственная терапия:

1.Назначают один из следующих антибактериальных препаратов: синтетические пенициллины (ампицилин 2 г/сутки – 10 дней), макролиды (эритромицин 2г/сутки, кларитромицин 1г/сутки, спирамицин 6 МЕ/сутки -10 дней), тетрациклины (доксициклин 100-200 мг/сутки -10 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин 1г/сутки – 10 дней), цефалоспорины (цефуроксим 750мг/с, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней). При наличии лямблиоза показан один из следующих препаратов: орнидазол 1 г/сутки – 5 дней или метронидазол 1г/сутки – 10 дней. Препаратами выбора являются: котримоксазол – 2 недели, интетрикс.2. С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую кислоту 500 мг/сутки, эффективность которой доказана.3. Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 мл х 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды.4. При гипертонической дискинезии желчного пузыря назначают один из спазмолитиков: пинавериум бромид-100-150 мг/сутки, гимекромон 600 мг/сутки, бускопан 10мг х 3раза, галидор 2,0 мл х 2-3 раза в сутки.5. При гипотонической дискинезии показаны холецистокинетики: домперидон или метоклопрамид 30-40 мг/сутки, сульфат магния 10-25%,по 2ст.л. х 3 раза в сутки, сорбит 10% 50,0 х 2-3 раза с сутки.6. Препараты, усиливающие холекинез – аллохол 2таб. х 3-4 раза в сутки после еды.7. Полиферментная терапия: панкреатин, фестал, панзинорм.8. После окончания антибактериальной терапии: пребиотики – хилак форте 60 капель х 3раза – 1 неделю, затем по 30 кап. х 3раза-2нед., при запорах- лактулоза 1 -2 ст.л. х 1 раз в сутки.

Перечень основных медикаментов:

1. Ампициллин 0,25 г, табл.2. Урсодезоксихолевая кислота 250мг, табл.3. Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь.4. Гимекромон 200 мг, табл.5. Аллохол.6. Домперидон 10 мг, табл.7. Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Метронидазол 500мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: устранение симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_khronicheskogo_kholecistita/4-1-0-121

ЗдоровыйЖелудок
Добавить комментарий